Tekrar Eden Düşükler
Fark edilen tüm gebeliklerin %15 – 20’si düşükle sonuçlanmaktadır. Bir kısım gebelikler ise çok erken dönemlerde kadının beklediği adet kanamasından önce kaybedilmektedir. Bunları da hesaba katınca düşükle kaybedilen gebelik oranı %50’lere yaklaşmaktadır. Daha önce hiç canlı doğum yapmamış ve 2 veya daha çok gebelik kaybı yaşamış kadınlarda bu olasılık %40’a yaklaşmaktadır. Tekrarlayan düşükler klasik olarak 3 veya daha fazla ardışık gebelik kaybı olarak tanımlanmış olmakla beraber, özellikle kısırlık tedavisi sonrası elde edilen iki gebeliğin kaybedilmesi de gerekli incelemelere başlanması için yeterli görülmektedir. Genel olarak toplumdaki kadınların %1 i tekrarlayan düşük sorunu ile karşı karşıyadır.
Tekrarlayan düşüklerin çeşitli nedenleri vardır. Bunları aşağıdaki şekilde toparlayabiliriz.
- Genetik nedenler,
- Anatomik nedenler,
- Hormonal nedenler,
- Bağışıklık sistemi ve pıhtılaşma sistemini ilgilendiren bozukluklar,
- Mikrobik ve çevresel nedenler
Genetik nedenler
Gebeliğin ilk üç ayı içinde oluşan gebelik kayıplarının en az %50 si kromozomal bozukluklardan kaynaklanmaktadır. Hatta son zamanlarda geliştirilen daha hassas sitogenetik analiz yöntemleri bu oranın %70 lere ulaştığını göstermektedir.
Tekrarlayan gebelik kayıplarına uğrayan çiftlerde yapılan çalışmalar, bu çiftlerin %3-5 inde çeşitli kromozomal bozukllukların olduğunu göstermiştir. Bu çiftlerin kromozomal sorunları kendilerinde farkedilebilen bir soruna yol açmamaktadır. Ama bunların çocuklarında ağır sakatlıklara ve zeka geriliklerine yol açabilmektedir. Dengeli translokasyonlar, Robertsonian translokasyonlar, mikrodelesyonlar ve inversiyonlar bu tip kromozomal hastalıklardır. Bu kromozomal sorunlar kadınlarda erkeklere göre daha sık görülmektedir. Düşük materyelinin ve ailenin kromozomal yapısının incelenmsi tanıyı koydurur.
Anne ve babada bir sorun olmadan da kromozomal hastalıklarıyla karşılaşılabilir. Özellikle ileri yaştaki annelerin gebeliklerinde bu sorunlar karşımıza çıkmaktadır. Bu tip kromozom sorunlarında hücre içinde fazla veya eksik kromozom oluşmaktadır. Bunlar biraz önce bahsedilen kromozom hastalıkları kadar sık tekrarlamazlar.
Kromozomal hastalıklarda tüp bebek tedavisi sırasında yapılan PGD (preimplantasyon genetik tanı) yöntemleri hastaların bir kısmının sorununun çözümüne yardımcı olabilir.
Anatomik nedenler
Rahimdeki yapısal bozuklukların önemli bir kısmı doğuştan gelen oluşum hatalarından kaynaklanır. Çift rahim olması, rahim içinde perde olması gibi doğuştan oluşum hataları sıklıkla düşük ve erken doğumlara neden olur. Bunlara ek olarak myom, polip gibi iyi huylu tümörler, küretaj sonrası oluşabilen yapışıklıklar sonradan oluşan düşük ve erken doğum nedenleridir.
Rahimdeki doğuştan şekil bozuklukları (septum, çift rahim gibi) kadar myomlar ve polipler gibi edinsel hastalıkların ve özellikle kürtaj sonrası gelişebilen rahim içi yapışıklıkların embriyoların yerleşmesine, gelişmesine veya yeterli kanlanmasına engel olarak gebelik kaybına neden olabildiği bilinmektedir. Ültrasonografi ve histeroskopi ile bu sorunları tespit etmek ve gerekli cerrahi girişimlerle gidermek mümkündür.
Hormonal nedenler
Embriyoların implantasyon ve gelişim sürecini etkileyebilen çeşitli hormonal problemler vardır. Kontrol altına alınamamış diyabet, tiroit hastalıkları, prolaktin yüksekliği, veya kadınlardaki diğer sistemik hastalıklar yumurta gelişimi ve endometriyum gelişimini bozarak gebelik kayıplarına neden olabilmektedir. Özellikle polikistik over sendromlu hastalarda daha sık görülen düşüklerin nedeni androjen düzeylerinin yüksekliği altta yatan neden olabilmektedir. Yeni bir gebelikten önce her kadının kendi klinik durumuna göre gerekli incelemeler yapılarak gebelik öncesinde bu sorunların giderilmesi veya kontrol altına alınması gebelik sonuçlarını iyileştirebilmektedir.
Bağışıklık sistemini ilgilendiren sorunlar
Embriyonun babadan kaynaklanan antijenlerinin annenin bağışıklık sistemi tarafından yabancı olarak tanınıp gebeliğin tahrip edilmesini önlemek için gebelik sürecinde annenin bağışıklık sisteminde bazı değişikliklerin gerçekleştiği düşünülmektedir. Rahme yerleşen trofoblastların bağışıklık sistemini uyaran MHC II antijenleri üretmemesi veya baba kaynaklı antijenleri kaplayarak annenin bağışıklık sistemi ile temasını önleyen blokan antikorların gelişimi gibi. Gebelik sırasında anne bağışıklık sisteminde değişiklikler yapan birçok madde üretilmektedir. Bunların bazıları gebelik lehine aktivite gösterirken (Th2, Il-3, Il-4, Il-5, Il-10, Il-13 gibi) bazıları da gebelik için zararlı olabilmektedir (Th1, TNF-alfa, TNF-beta, gamma-interferon, Il-2 gibi). Özellikle Th1 sitokinlerin plazentaya direkt zarar verebildiği düşünülmektedir. Üreme sorunları yaşayan kadınların kanlarında “natural killer” hücrelerin düzeyinin yüksek olduğu gösterilmişse de gebelik kayıplarındaki rolleri henüz tartışmalıdır. Sonuçta erken gebelikte bağışıklık sisteminin durumu tam olarak açıklığa kavuşmamıştır ve günümüzde buradaki olası sorunlara karşı etkin bir tedavi olmadığından rutin bağışıklık sistemi testleri yaptırmak önerilmez. Babanın veya üçüncü kişilerin lökositlerini ile aşılama veya intravenöz gammaglobulin (IvIG) tedavileri eskiden beri denenmekte olan tedaviler olup büyük ölçekli çalışmalarda henüz bir faydaları gösterilmiş değildir. Bu nedenle Amerika ve Avrupa’daki üreme tıbbı dernekleri rutin test ve tedavilerini desteklememektedir.
Pıhtılaşma sistemini ilgilendiren sorunlar
Pıhtılaşma ve fibrinoliz (oluşan pıhtıların eritilmesi) insan vücudunda eş zamanlı oluşan süreçlerdir. Aralarındaki sağlıklı denge hem fazla pıhtılaşmayı (trombozis) hem de kanamayı önlemektedir. Dengeyi pıhtılaşma lehine bozan çeşitli doğumsal ve edinsel kusurlar mevcuttur. Gebelik sırasında pıhtılaşma eğilimi plasenta damarlarının tıkanmasına ve düşüklere neden olabilmektedir. Doğuştan gelen kusurlar içerisinde faktör V Leiden mutasyonu, protrombin gen mutasyonu ve hiperhomosisteinemi en sık görülenlerdir. Daha nadir olanlar Protein C, protein S ve antitrombin III eksiklikleridir. Pıhtılaşma eğilimi artışı ile seyreden başka bir hastalık da gebelik kaybı ve gebelik sırasında gelişme geriliği, erken doğum gibi sorunlara neden olabilen Antifosfolipid sendromudur. Bu durumlar için gerekli testlerin yapılması ve tanı koyulmasını takiben gebelik sırasında heparin gibi kan sulandırıcı maddeler ile gebelik sonuçları iyileşebilmektedir.
Mikrobik ve çevresel nedenler
Enfeksiyöz etkenlerin erken gebelik kayıplarıyal ilişkisi oldukça zayıf olup tekrarlayan düşüklere neden oldukları gösterilmiş değildir. Ancak olası bir gebeliğin devam etmesi durumunda oluşabilecek zararlardan dolayı taranmaları ve gereğinde tedavi edilmeleri göz önüne alınabilir.
Tüm bunların yanında fazla kilolu veya çok düşük kilolu olmak gebelik seyrini etkilemektedir beden kütle endeksi 19 – 25 kg/m2 aralığının dışındaki kadınlar yeterli folikasit de içeren dengeli bir diyetle normal vücut ağırlığına ulaştıktan sonra gebe kalmaya çalışırsa daha iyi olacaktır. Sigara, kafein, alkol kullanımı gebelik kaybıyla ilişkili bulunduğundan bu maddelerden kaçınılmalıdır. Kullanılan ilaçlar gözden geçirilerek uygun olmayanlar değiştirilmelidir.
Pek çok kadının korkulu rüyası düşük yapmaktır. Ancak her düşük diğer hamileliğin de başarısız olacağı anlamına gelmez. Tekrarlayan düşükten söz etmek için arka arkaya 2’den fazla hamileliğin düşükle sonuçlanması gerekir. Düşükler gebeliğin ilk 3 ayında (erken düşükler) olabilidiği gibi ikinci 3 ayda (geç düşükler) da olabilir. 5. ay ile 7. ay arasında gebeliğin sonlanmasına immatür doğum, 7. aydan sonra gebeliğin sonlanması prematür doğum olarak adlandırılır.
Teşhis için yapılan tetkikler nelerdir?
2’den çok gebelik kaybı olan kadınlarda yukarda anlatılan sebepleri ortaya çıkarmak için çeşitli tetkikler yapılır.
Kan testleri: Progesteron, prolaktin, FANA, anti DNA, ACA Ig, LE hücresi, OGTT, TSH, T3 ve T4.
Rahim röntgeni: Dölyatağındaki sorunları saptamak için adet kanaması bitiminde çekilen röntgendir.
Ultrasonografi: Rahim bozukluklarına sebep olan myom ve diğer kitleleri saptamak için kullanılır
Histeroskopi ve laparoskopi: Tanı ve tedavi amacıyla yapılan operasyonlardır.
Tedavi nasıl yapılır? Tedavi sebebe yönelik yapılır. Bunlardan biri progesteron hormonu içeren ilaçlarla takviye. Tiroid fonksyonlarındaki bozukluklar saptanırsa tedavisi yapılır. Şeker hastalığı saptanırsa, kan şekeri düzenlendikten sonra gebeliğe izin verilir. Rahimdeki şekil bozuklukları histeroskopi ile giderilebilir. Amaç azalmış olan rahim hacmini normale yakın hale getirmek. Rahim kanalındaki yetersizliğe yönelik gebeliğin 3 ayından sonra cerclage adı verilen dikiş yapılır. Otoimmun hastalıklarla ilgili testlerdeki anormalikler saptanmışsa aspirin ve heparin adı verilen ilaçlarla tedavi alternatifi mevcuttur.
