Myomlar

Miyom nedir ve sıklığı ne kadardır?

Miyomlar rahim düz kaslarından gelişen iyi huylu tümörlerdir. Fibroid ya da leiomiyoma adı da verilen miyomlar, düz kas ve bağ dokusu içeren iyi huylu (kanser olmayan) kitlelerdir.

Görülme sıklığı

Kadınlarda en sık rastlanan iyi huylu tümörlerdir. 20-35 yaş arasındaki kadınların %20’sinde görülür. Yaş ilerledikçe, miyom görülme sıklığı artar. 35 yaş üzerindeki kadınların yaklaşık %40’ında miyom vardır.

Neden olur?

Hormonal ve genetik faktörler miyom oluşumundan sorumlu tutulmaktadır. Miyomların yaklaşık % 40-50’sinde tümör spesifik kromozomal anormallikler tespit edilmiştir. Miyomlu hastalarda 12 ve 14. kromozomlar arasında translokasyonlara ve 7. kromozomda ve 12. kromozomda delesyonlara rastlanmaktadır. Bu genetik değişiklikler dokunun östrojen ve progesteron gibi hormonlara cevabını etkiler. Muhtemelen geri kalan %60 ın da da şu an için tespit edilemeyen genetik problemler söz konusu olabilir. Kanıtlar östrojen, progesteron ve miyomun büyümesi arasındaki ilişkiyi desteklemektedir.

Risk Faktörleri

Miyom gelişiminde erken menarş (erken adet başlangıcı), çocuk sahibi olmamış olmak, ilk doğumunu geç yaşta yapmış olmak, ve infertilite risk faktörlerini oluşturmaktadır. Vücut kitle indeksinde artmayla miyomlar arasında ilişki olduğu bulunmuştur. Miyomlar üreme çağında görülür ve menopozda geriler. Birinci derece akrabalarında miyom olanlarda miyom gelişme riski 2.5 kat artmış bulunmaktadır. Doğum kontrol ilaçları kullanımı ile miyomların ilişkisi tam netleştirilememiştir. 25-29 yaşları arasında doğum yapanlarda miyomların daha az görüldüğü bulunmuştur.

Miyomlarda Semptomlar

Miyomlar çok çeşitli semptomlara neden olmasına karşılık, çoğunlukla asemptomatiktir. Uterin leiomiyomalı olguların %50’sinden az bir kısmı semptomatiktir. Semptomlar tek olabileceği gibi, birden fazla da olabilir. Semptomlar miyomun yerine, büyüklüğüne ve miyomların sayısına bağlıdır. Miyomlar aşağıdaki semptomlara neden olabilir.

Anormal kanama
Ağrı
Adet ağrısı
Pelvik basınç hissi
Sık idrara çıkma
Kabızlık
İlişkide Ağrı
Kısırlık
Tekrarlayan gebelik kayıpları
Erken doğum
Karında distansiyon

Miyomlarda kanserleşme olabilir mi?

Miyomlarda kanserleşmeye çok ender rastlanır. Miyom dokularından gelişen sarkom türü kanserler oldukça kötü seyirli kanserlerdir. Miyomlu kadınların %0.5’inde ileri dönemlerde leiomyosarkom denilen kanser türü görülür. Novak’ın verdiği sıklık %0.7 iken; Montague ve arkadaşlarının 13.000 Miyomlu olguda yayınladığı sıklık %0.29’dur. Sarkomatöz değişikliğin gerçek sıklığını bulmak oldukça zordur. Ancak pek çok araştırmacı rahmin düz kaslarından gelişen kanserin var olan miyomlardan köken almadığını, kendi başına ve diğerlerinden bağımsız olarak geliştiğini ileri sürmektedirler.

Miyom tanısı nasıl konur?

Genellikle miyom tanısı rutin sağlık kontrolü ya da jinekolojik semptomları olan olgulara yapılan jinekolojik muayene ile konulur. Muayenede uterus tipik olarak büyük ve düzensizdir. Miyomları over tümörleri gibi diğer pelvik kitlelerden ayırt etmek için vajinal veya abdominal ultrasonografik muayene yapılır. Büyük miyomları bazen yumurtalığa ait kitlelerden klinik olarak ayırt etmek zor olabilir. BT (Bilgisayarlı Tomografi) ve MRI (Magnetik Rezonans Görüntüleme) gibi diğer görüntüleme teknikleri bu tür durumlarda kitlelerin ayrımında kullanılabilir. Vajinal ultrasonografik muayene altında yapılan endometriyal kaviteye (Rahim iç kısmına) aralıklı sıvı infüzyonu (sonohisterografi), submüköz ve intrakaviter miyomların saptanmasında kullanılan metottur. Bu yöntem ile endometriyal polipler ile intrakaviter miyomlar birbirinden ayırılabilir. Sonohisterografi ve Histereskopi submüköz miyomların boyutunu, intrakaviter, intramural büyümesini ve uterin kavite içerisindeki yerini saptamada oldukça etkindir.

Miyomlarda tedavi nasıldır?

Myomlarda temel tedavi cerrahidir. Bugün için etkinliği gösterilmiş bir ilaç tedavisi yoktur. Sadece bazı hastalarda ameliyat öncesi myomları geçici olarak küçülten GnRH analog tedavisi denenbilir.
Myomlar çoğu kez iyi huylu tümörler olduklarından ve hastalarda herhangi bir sıkıntıya neden olmadığından her myom olan hastada cerrahi uygulama gerekmez. Şu durumlarda cerrahi tedavinin düşünülmesi uygun olur.

• Aşırı büyük myomlar. Burada kriter gebelik sırasında 3aylık iken rahmin ulaşacağı boyutlara myomlu rahim ulaşmışsa ameliyat gereklidir.
• Aşırı kanamaya neden oluyorsa.
• Çevre organların işlevlerinin bozulmasına neden oluyorsa. Özellikle mesane, barsaklar ve üreterlerde (böbreklerden mesaneye idrar getiren kanallar) işlev bozuklukları önemlidir.
• Dejenerasyonlar oluşmuşsa.
• Gebeliğe engel oluyorsa.
• Düşüklere neden oluyorsa.
• Kanserleşme şüphesi varsa. Özellikle takiplerde hızlı büyüyen myomlarda bu olasılık göz ardı edilmemelidir.

Bu durumların dışında herhangi bir şey yapmadan 6-12 aylık aralarla hastayı takip etmek uygundur.

Gonadotropin releasing Hormon (GnRH) Analogları

GnRH analogları miyomların tedavisinde operasyon öncesinde kullanılabilir. GnRH agonistleriyle tedavinin amacı bir nevi tıbbi menopozdur. Sıcak basması, vajinal kuruluk, baş ağrısı, eklem ağrısı, kas ağrısı, uykusuzluk ve duygusal bozukluklar, depresyon, azalmış cinsel istek gibi yan etkiler görülür. Bu yan etkiler tedavinin kesilmesini takiben 3-6 ay arasında azalır. GnRH agonistleriyle 3 aylık tedavide kemik yoğunluğu %3 azalır. Bu azalma kalıcı olabileceği gibi, bazen geri dönüşümlü olabilir. 6 aylık kullanımda Miyomların hacmi %30 ve rahim hacmi %35 azalır. GnRH agonistlerinin cerrahi tedavi öncesi kullanımı, ameliyat süresini ve hastanede kalış süresini kısaltır, kan kaybında azalmaya neden olur ve böylece ameliyat için karına dikine kesiyi engelleyebilir. Bu da estetik olarak daha iyi bir sonuç doğurur. Nadiren GnRH agonistleri miyomlarda yumuşamaya neden olarak cerrahi de çıkarılmalarını zorlaştırabilir. GnRH agonistleri pahalı olması ve yan etkilerinin varlığı nedeniyle seçilmiş olgulara uygulanmaktadır. Bu tedaviyi bitiminde kısa süre içinde miyom boyutunun tekrar büyüyerek uterusun önceki boyutlara ulaşabileceği ve semptomların geri dönebileceği unutulmamalıdır. Bu ilaçların bugün için kullanılma nedeni cerrahi öncesinde seçilmiş olgularda hazırlık amaçlıdır.

Miyomalarda Cerrahi Tedavi

Histerektomi (Rahimin ameliyatla çıkarılması) çocuk isteği olmayan kadınlarda tercih edilecek ameliyat şeklidir. Sadece myomun alınıp, rahmin korunduğu durumlarda, myomun tekrarlama şansı vardır. Bu nedenle çocuk isteği olmayan kadınlarda en doğru yaklaşım rahmi olduğu gibi almaktır. Kesin tedavi şeklidir.
Histerektomi karından, laparaskopik veya vaginal yolla yapılabilmektedir. Histerektomi vaginal olarak yapılabilecekse bu yol tercih edilmelidir.

Çocuk isteğinin devam ettiği durumlarda tercih edilecek ameliyat şekli myomun alınmasıdır. Myomun yerine göre bu ameliyat karından , laporoskopik veya histeroskopik olarak yapılabilir.

Cerrahi girişimde kişinin bireysel tercihlerinin de değerlendirilmeye alınması gerekir. Üreme kapasitesini koruma isteği olmasa dahi, birçok kadın rahimlerini korumak istemektedirler. Kadınlara tercihlerine saygılı olunarak tüm tedavi seçenekleri hastaya ayrıntılı olarak sunulmalıdır.
Semptomatik Miyomların tekrarlama riski yüksek olduğu için miyomektomiye daha çok hastalıksız bir dönem sağlayıcı tedavi gözüyle bakılmalı ve kadınlar mümkün olan en kısa sürede çocuk sahibi olmaları konusunda bilgilendirilmelidir. Her zaman sadece miyomun çıkarılması mümkün olmadığı unutulmamalıdır. Miyomun kesin olarak çıkarılıp çıkarılmayacağına ameliyat esnasında karar verilir.

Gebelikte miyomlar büyürmü?
Gebelikte Miyomların klasik olarak büyüdüğü bilinir. Ancak, bazı geniş çalışmalarda bazı miyomların büyüdüğü, buna karşın bir kısmının ise değişmeden kaldığı ve hatta küçüldüğü gözlenmiştir. Yani gebeliğin miyomlar üzerine değişken ve tahmin edilemeyen bir etkisi olmaktadır. Bugün için gebelikte miyomların büyük bölümünün (%69) büyümeden kaldığı düşünülmektedir. %5 hastada gebelik sırasında miyomlarda hızlı hücre ölümleri olabilir yani dejenere olabilirler.

Gebelikte büyük olmayan miyomların belirgin zararı yoktur. Ancak, büyük Miyomlar çocuğun başının doğum kanalına girmesine engel olabilecek bir lokalizasyonda olabilir. Miyomlar düşük ve erken doğum riskini artırabilir. Miyomların Placenta previa, sezeryan operasyonu ihtimalini ve doğum sonrası kanama riskini arttırdığı bilinmektedir.

Gebelikten önce miyomektomi olanların nelere dikkat etmesi gerekir?
Gebelik öncesinde miyomektomi ameliyatı olanlarda doğum eylemi sırasında düşük bir ihtimal olsa da uterin rüptür (uterusun yırtılması) riskinin bilinmesinde fayda vardır. Laparoskopik miyomektomilerden sonra da doğum sırasında rüptür riski olabilir ancak işlemin laparoskopi ile yapılmasının bu riski artırıp artırmadığı henüz açık değildir.

Sezeryan sırasında miyomların çıkarılması önerilir mi?
Sezaryen sırasında miyom çıkarılmasını çoğu hekim tarafından tercih edilmez. Bunun nedeni gebe uterusunun aşırı derecede kanlanması ve bunun sonucunda çıkarılan miyom yerinden kanamanın durdurulamaması riskidir. Kanamanın durdurulamaması sonucu rahmin alınma (Histerektomi) riski olabilir. Eğer, miyom rahmin dış duvarında ve özellikle saplı ise sezaryen sırasında alınabilir. Daha derinde yerleşmiş olan miyomların ise ancak bu konuda deneyimli olan cerrahlar tarafından alınmaları önerilir.